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カルテ開示請求
開示の流れ
医事課・中央病歴室ではカルテ開示請求をお電話または窓口にて受け付けています。
「診療情報の開示申請書兼同意書(当院書式)」の提出(身分証明書(顔写真付き)の提示もお願いします)
申請者が患者さま以外の第三者の場合は、委任状・患者さまとの続柄を確認できる書類(戸籍謄本、住民謄本など)が必要となります。
審査、開示等の決定
開示決定、もしくは不開示決定の連絡(原則、申請書受付から14日以内)
開示準備(対象診療記録のコピー等)
開示料金の徴収(窓口直接支払いもしくは、お振込み)
お振込みの場合にかかる手数料は、開示請求者さま負担となります。
開示実施(複写の交付)
複写の交付は窓口でのお渡しか、郵送での交付となります。
郵送の場合、郵送費は別途必要となります。
開示料金
カルテ開示手数料
5,500円(税込)
診療記録コピー代
30円(カラー55円)/枚(税込)
画像
CD-R(1枚)2,200円(税込)、画像フィルム(1枚)1,100円(税込)
お問合せ
022-268-3150
担当
中央病歴室
受付時間
平日 8:30 ~ 16:30/土曜 8:30 ~ 11:30 (日曜、祝日休み)
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